医療・介護関係者の方用メールフォーム

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番地
マンション名
希望するサービス 施設・老人ホーム紹介□身元保証身元引受見守り財産管理終活片付け生活支援その他
※施設・老人ホーム紹介の場合 (1)入居一時金
(2)月額
(3)場所 付近
入居時期 出来るだけ早く3ヶ月以内6ヶ月以内1年以内未定
ご入居者様との関係
要介護度
日常生活自立度 障害:自立J1J2A1A2B1B2C1C2
認知症:自立ⅡaⅡbⅢaⅢbM
判断者:医師ケアマネジャーその他
判断時期: 月 ごろ

身体状況

基本動作 (1)起居:介助要不要
(2)座位保持:介助要不要
(3)立位:介助要補助要不要
移動 自立(杖歩行)介助歩行車イス歩行不可
排泄 自立誘導必要介助必要ポータブル使用オムツ使用
食事 自立誘導必要見守り必要全介助
その他 視力:普通弱視全盲
聴力:普通やや難聴難聴
会話:普通やや困難困難
麻痺:  部位:
精神状況
※本人のとき注意
特になし幻視・幻聴興奮不穏・焦燥妄想暴力/攻撃性介護への抵抗不眠昼夜逆転徘徊危険行為不潔行為その他
介護保険サービス ケアマネジャー:いるいない
訪問介護訪問看護通所介護通所リハビリショートステイ福祉用具貸与その他
病歴 特になし悪性腫瘍認知症脳血管障害骨折肺炎などの呼吸器疾患その他
医療行為 特になし経鼻栄養胃ろう点滴酸素療法気管切開喀痰吸引褥瘡尿道カテーテル消化管ストーマ疼痛コントロール排便コントロールインスリン他の自己注射その他
他の自己注射:  その他:
備考

個人情報の取扱い・サービス利用規約について

1.介護紹介センターまどぐち(以下「当社」といいます)は、有料老人ホーム等(以下、「施設等」といいます。)に関する情報の提供に際し、以下に定める目的の範囲内でお客様の個人情報を取得し、適切に利用します。
・専門相談員による情報の検索・提供およびこれらに関連するサービスの提供
・施設等運営会社等に紹介後の状況確認およびサービス向上を目的としたご意見、ご要望等の聴取
・ウェブサイトその他各種媒体等に掲載するための情報の加工、統計及び分析
・施設運営会社等への助言・提案
・お問合せ、ご相談および苦情への対応ならびに紛争の解決
・施設運営会社等より入居相談業務を委託されている事業者(介護施設紹介事業者、広告代理店を含みますがこれに限られません。)への情報提供

2.当社は、お客様の希望などを考慮した上で、施設運営会社等に対しお客様から受領した個人情報を提供します。また、当社は、施設運営会社等に個人情報を提供した場合には、紹介後の状況確認、当該施設運営会社への助言・提案等を行うために、個人情報を利用することがあります。各施設等運営会社が保管する個人情報の取扱いについては、各施設等運営会社に直接お問い合わせください。

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当社が提供するサービスは、老人ホーム・介護施設への資料請求・見学予約・入居相談ができるサービスです。本サービスは、老人ホーム・介護施設の運営事業者(以下、事業者といいます)と本サービスの利用者(以下「利用者」といいます)との間で、老人ホーム・介護施設への入居契約締結の機会を提供するものです。資料請求・見学予約を経たうえでの入居契約等は、条件に関する双方の意思が合致したときに成立します。事業者と利用者との間で入居契約に関する取引条件をよく確認し、取引を行うかどうかの判断をご自身で行ってください。本サービスの利用を契機として事業者と利用者との間で成立した入居契約等に基づく代金の支払または代金の回収等の一切の事項については、事業者と利用者との間の責任において行っていただきます。当社は、入居契約等に関して契約当事者としての責任、権利および権限は一切有しておらず、入居契約等について一切責任を負いませんので、お客様ご自身の責任において十分ご注意のうえ取引を行ってください。

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